Os compartimos un nuevo Caso Clínico por gentileza de una de las especialistas del Directorio de la ACOTV, Pilar Rojo, donde se abordan los problemas de aprendizaje con una disfunción binocular en el que no hay un error refractivo significativo y además el paciente tiene una buena AV.
Presentación
En este Caso queda reflejada la importancia del trabajo de un equipo multidisciplinario: oftalmólogo, optometrista, maestro y especialista en psicomotricidad. El valor que tiene la implicación de los padres y la colaboración del paciente para obtener el éxito de la terapia. Así como la necesidad de un examen optométrico completo con pruebas de eficacia visual y de las habilidades visuales para poder llegar a descubrir el problema del paciente y poder elaborar un programa de terapia visual que permita trabajar todos los aspectos deficitarios.
Un ejemplo real más de los casos de éxito que de los profesionales de la especialización.
Anamnesis
NIÑO DE 8 AÑOS EDAD (AVB). 3r CURSO DE PRIMARIA.
Motivo de consulta
La AVB acude a nuestra consulta derivado por el mismo oftalmologo que trabaja con nosotros para hacer un examen optométrico completo. Con el oftalmólogo se realizó una refracción bajo cicloplégico sin encontrar error refractivo significativo (+0.50 D/+0.50D).
La madre de la AVB comenta que se salta de línea al leer, que presenta una mecánica lectora lenta y una baja comprensión lectora. Presenta también confusiones b/d tanto al leer como al escribir e inversión del número 3 a veces. La grafía es muy mala. Está muy disperso en clase y despistado (vive en su mundo).
La madre lo define como un niño sociable, muy juguetón en casa. El AVB forma parte de una familia estructurada y tiene una hermana más pequeña de 6 años. El curso anterior la madre lo cambió de centro porque quiso traerlo a un centro donde no hubiera una exigencia académica muy grande para no angustiarlo.
No refiere antecedentes oculares ni personales a destacar.
El desarrollo sensorial parece ser normal. En cuanto al desarrollo motor, la fase de gateo fue corta, a los 10 meses de edad. Empezó a andar a los 15 meses. Al AVB no le gustan los deportes y la madre comenta que es torpe, miedoso y prudente. Todavía no sabe ir en bicicleta.
Se procede a la evaluación optométrica:
Pruebas realizadas
Puedes consultar el detalle de las pruebas realizadas en el siguiente documento
Impresión diagnóstica
A partir de los resultados obtenidos se dedujo que el AVB presentaba un sistema visual poco eficaz, debido a una motricidad ocular deficiente (que se reflejaba tanto a los seguimientos, como a los sacádicos amplios y también al test DEM), a una gran dificultad para converger ( con una exofòria descompensada en visión cercana ( las reservas vergenciales positivas eran claramente deficientes con un valor de recuperación negativo). Además, no existía fusión plana ni en visión lejana ni en visión cercana con filtro rojo. La acomodación era deficiente en UE (el valor de la amplitud de acomodación era bajo, valor normal sería 15-0.25×8= 13.00 D).
Las habilidades relacionadas con el procesamiento de la información visual eran deficientes en cuanto a la integración visuo espacial, mostrando una pobre integración bilateral (ángeles en la nieve y figura universal), y una direccionalitat deficiente(Piaget y Gardner). Las habilidades de análisis visual evaluadas se situaban en percentiles por debajo de la media. La integración visuo motora también era deficiente para su edad, con un percentil de 32%.
La pinza escrivana no era eficaz, con rigidez y altura de espaldarazo incorrecta.
Pronóstico
Consideré que el caso tenía buen pronóstico si se trataba mediante terapia visual. Se presentaba un amplio margen de mejora, empezando para trabajar la motilitat y la acomodación monocularment (que esperaba que mejorara con facilidad) para pasar después a trabajar binocularmente. El hecho que la esteropsis fuera buena me ayudaba a reafirmar que el pronóstico era bueno.
Los objetivos que me planteaban eran conseguir una mejora en la visión binocular y en el proceso de aprendizaje, especialmente en la mecánica y comprensión lectora.
Aún así, inicié la terapia visual por el gran interés de la madre, pero teniendo en cuenta los aspectos relacionados que me comentaba en lo referente al equilibrio y desarrollo motor en general. Recomendé también una revisión por parte de un especialista en psicomotricidad, para evaluar y reforzar el desarrollo motor.
El tratamiento propuesto en el informe fue el siguiente:
Higiene visual: Buena postura, distancia de trabajo adecuada, buena iluminación (acompañado de una hoja de normas y dibujos de higiene visual que adjunto). Hay que trabajar también la pinza al escribir.
El AVB se puede beneficiar de un programa de terapia visual activa para trabajar los aspectos deficitarios en nivel de eficacia visual ( acomodación, oculomotricitat, convergencia) y del procesamiento de la información visual, especialmente la integración bilateral y direccionalitat. Hay que reforzar también las habilidades de análisis visual y de integración visuo motora.
Las sesiones de terapia son semanales a consulta y tienen una duración de 45 minutos. Hay que complementarlas con ejercicios en casa. Simultáneamente, se recomienda también una valoración por parte de un especialista de psicomotricidad infantil.
Tratamiento realizado
Se realiza un programa de terapia visual semanal con ejercicios a realizar en casa. Se van intercalando revisiones para poder ir valorando su evolución. Adjunto los ejercicios hechos a consulta y en casa con las correspondientes revisiones. Hay que destacar la incorporación de la terapia en psicomotricidad que va inciar-se por mi gusto un poco tarde, pero que acabó de ayudar a avanzar en los objetivos.
Sessiones 1-8:
Sessiones 10-34
Conclusión del caso
El programa de terapias realizado a la AVB ha sido un programa largo, con muy buena colaboración por parte de la madre, muy implicada y cumplidora. Los resultados de mejora son evidentes en las pruebas optométricas, pero también se ven reflejados en el rendimiento académico y también en la autoestima de la AVB.
Ha habido una mejora muy importante en la motricidad ocular, tanto en los seguimientos como en los sacádicos. La lectura es mucho más fluida.
En visión cercana ya no existe una exofória descompensada, sino que ahora está compensada, a pesar de que las reservas temporales todavía son bajas en en cuanto a recuperación, peró subjetivamente no existe ninguna molestia.
La integración visuo motora valorada con el VMI obtiene un percentil situal en la media por su edad. La calidad de la grafía es mucho más buena.
En el test Gardner no existe ningún inversión en los carácter numéricos. Los caracteres alfabéticos se consideran poco fiables por desconocimiento.
En la figura universal se observa una buena integración de los dos hemisferios.
Como optometrista me considero satisfecha por el trabajo obtenido. Los objetivos son conseguir una mejora en la visión binocular y en el proceso de aprenendizaje, especialmente en la mecánica y comprensión lectora, los cuales han sido logrados.
Se recomienda una revisión pasados 6 meses, junto con ejercicios de mantenimiento, trabajando patrones cruzados de movimiento con la pelota, ritmos, convergencia con cuerda de Brock, enlace por juegos del ordenador para trabajar habilidades de análisis visual y libro de percepción visual.
Caso Clínico gentileza de Pilar Rojo Diplomada en Óptica y Optometría Máster en Optometría y Ciencias de la Visión Dra. en Ingenieria Óptica Jefa del Servicio de Optometría del Instituto Oftalmològic Cruz Amarilla Miembro de la ACOTV
