Us compartim un nou Cas Clínic per gentilesa d’una de les especialistes del Directori de l’ACOTV, Pilar Rojo, on s’aborden els problemes d’aprenentatge amb una disfunció binocular en el que no hi ha un error refractiu significatiu i a més el pacient té una bona AV.
Presentació
En aquest Cas queda reflectida la importància del treball d’un equip multidisciplinari: oftalmòleg, optometrista, mestre i especialista en psicomotricitat. El valor que té la implicació dels pares i la col·laboració del pacient per a obtenir l’èxit de la teràpia. Així com la necessitat d’un examen optomètric complet amb probes d’eficàcia visual i de les habilitats visuals per poder arribar a descobrir el problema del pacient i poder elaborar un programa de teràpia visual que permeti treballar tots els aspectes deficitaris.
Un exemple real més dels casos d’èxit que dels professionals de l’especialització.
Anamnesis
NEN DE 8 ANYS EDAT (AVB). 3r CURS DE PRIMÀRIA.
Motiu de consulta
L’AVB acudeix a la nostra consulta derivat pel mateix oftalmòleg que treballa amb nosaltres per fer un examen optomètric complet. Amb l’oftalmòleg es va realitzar una refracció sota cicloplègic sense trobar error refractiu significatiu (+0.50 D/+0.50D).
La mare de l’AVB comenta que se salta de línia en llegir, que presenta una mecànica lectora lenta i una baixa comprensió lectora. Presenta també confusions b/d tant en llegir com en escriure i inversió del número 3 a vegades. La grafia és molt dolenta. Està molt dispers a classe i despistat (viu al seu món).
La mare el defineix com un nen sociable, molt juganer a casa. L’AVB forma part d’una família estructurada i té una germana més petita de 6 anys. El curs anterior la mare el va canviar de centre perquè va voler portar-lo a un centre on no hi hagués una exigència acadèmica molt gran per no angoixar-lo.
No refereix antecedents oculars ni personals a destacar.
El desenvolupament sensorial sembla ser normal. Pel que fa al desenvolupament motor, la fase de gateig va ser curta, als 10 mesos d’edat. Va començar a caminar als 15 mesos. A l’AVB no li agraden els esports i la mare comenta que és maldestre , poruc i prudent. Encara no sap anar en bicicleta.
Es procedeix a l’avaluació optomètrica:
Proves realitzades
Pots consultar el detall de les proves realitzades en el següent document:
Impressió diagnòstica
A partir dels resultats obtinguts es va deduir que l’AVB presentava un sistema visual poc eficaç, degut a una motricitat ocular deficient (que es reflectia tant als seguiments, com als sacàdics amplis i també al test DEM), a una gran dificultat per convergir ( amb una exofòria descompensada en visió propera ( les reserves vergencials positives eren clarament deficients amb un valor de recuperació negatiu). A més a més, no existia fusió plana ni en visió llunyana ni en visió propera amb filtre vermell. L’acomodació era deficient en UE (el valor de l’amplitud d’acomodació era baix, valor normal seria 15-0.25×8= 13.00 D).
Les habilitats relacionades amb el processament de la informació visual eren deficients en quant a la integració viso espacial, mostrant una pobra integració bilateral (angles a la neu i figura universal), i una direccionalitat deficient (Piaget i Gardner). Les habilitats d’anàlisi visual avaluades se situaven en percentils per sota la mitja. La integració viso motora també era deficient la seva edat, amb un percentil de 32%.
La pinça en l’escriptura no era eficaç, amb rigidesa i alçada de recolzament incorrecta.
Pronòstic
Vaig considerar que el cas tenia bon pronòstic si es tractava mitjançant teràpia visual. Es presentava un ampli marge de millora, començant per treballar la motilitat i l’acomodació monocularment (que esperava que millorés amb facilitat) per passar després a treballar binocularment. El fet que l’esteropsis fos bona m’ajudava a reafirmar que el pronòstic era bo.
Els objectius que em plantejaven eren aconseguir una millora en la visió binocular i en el procés d’aprenentage, especialment en la mecànica i comprensió lectora.
Tot i així, vaig iniciar la teràpia visual pel gran interès de la mare, però tenint en compte els aspectes relacionats que em comentava referent a l’equilibri i desenvolupament motor en general. Vaig recomanar també una revisió per part d’un especialista en psicomotricitat, per avaluar i reforçar el desenvolupament motor.
El tractament proposat en l’informe va ser el següent:
Higiene visual: Bona postura, distància de treball adequada, bona il·luminació (acompanyat d’un full de normes i dibuixos d’higiene visual que adjunto). Cal treballar també la pinça en escriure.
L’AVB es pot beneficiar d’un programa de teràpia visual activa per tal de treballar els aspectes deficitaris a nivell d’eficàcia visual ( acomodació, oculomotricitat, convergència) i del processament de la informació visual, especialment la integració bilateral i direccionalitat. Cal reforçar també les habilitats d’anàlisi visual i d’integració viso motora.
Les sessions de teràpia són setmanals a consulta i tenen una durada de 45 minuts. Cal complementar-les amb exercicis a casa. Simultàniament, es recomana també una valoració per part d’un especialista de psicomotricitat infantil.
Tractament realitzat
Es realitza un programa de teràpia visual setmanal amb exercicis a realitzar a casa. Es van intercalant revisions per poder anar valorant la seva evolució. Adjunto els exercicis fets a consulta i a casa amb les corresponents revisions. Cal destacar la incorporació de la teràpia en psicomotricitat que va iniciar-se pel meu gust una mica tard, però que va acabar d’ajudar a avançar en els objectius.
Sessions 1-8:
Sessions 10-34
Conclusió del cas
El programa de teràpies realitzat a l’AVB ha estat un programa llarg, amb molt bona col·laboració per part de la mare, molt implicada i complidora. Els resultats de millora són evidents en les proves optomètriques, però també es veuen reflectits en el rendiment acadèmic i també en l’autoestima de l’AVB.
Hi ha hagut una millora molt important en la motricitat ocular, tant en els seguiments com en els sacàdics. La lectura és molt més fluïda.
En visió propera ja no existeix una exofòria descompensada, sinó que ara està compensada, tot i que les reserves temporals encara són baixes en quant a recuperació, però subjectivament no existeix cap molèstia.
La integració visomotora valorada amb el VMI obté un percentil situat en la mitja per la seva edat. La qualitat de la grafia és molt més bona.
En el test Gardner no existeix cap inversió en els caràcter numèrics. Els caràcters alfabètics es consideren poc fiables per desconeixement.
En la figura universal s’observa una bona integració dels dos hemisferis.
Com a optometrista em considero satisfeta per la feina obtinguda. Els objectius són aconseguir una millora en la visió binocular i en el procés d’aprenentage, especialment en la mecànica i comprensió lectora, els quals han estat assolits.
Es recomana una revisió passats 6 mesos, juntament amb exercicis de manteniment, treballant patrons creuats de moviment amb la pilota, ritmes, convergència amb corda de Brock, enllaç per jocs de l’ordinador per treballar habilitats d’anàlisi visual i llibre de percepció visual.
Cas Clínic gentilesa de Pilar Rojo
Diplomada en Òptica i Optometria
Màster en Optometria i Ciències de la Visió
Dra. en Enyingeria Òptica
Cap del Servei d’Optometria de l’Institut Oftalmològic Creu Groga
Membre de l’ACOTV
